Inhimillisten virhemahdollisuuksien puutteellinen ennakointi syy SpaceShipTwo-aluksen tuhoon

Virgin_WK2_NTSBYhdysvaltain onnettomuustutkintaviranomaisen NTSB:n mukaan inhimillisten tekijöiden vähäinen huomioiminen johti Virgin Galacticin SpaceShipTwo-avaruusaluksen tuhoon koelennolla Mojaven autiomaan yllä lokakuussa 2014. Turmassa kuoli aluksen perämies ja kapteeni loukkaantui vakavasti. 

Avaruusmatkailun pioneereihin kuuluvan Virgin Galacticin SpaceShipTwo (SS2) (N339SS) tuhoutui koelennolla 31. lokakuuta 2014 Koehn Dry Laken läheisyydessä Kaliforniassa. Aluksen Virgin Galacticille oli rakentanut Northrop Grummanin tytäryhtiö Scaled Composites.

Emoalus WhiteKnightTwo oli noussut koelennolla 46 400 jalan korkeuteen jossa se vapautti SS2:n jatkamaan nousua sen oman rakettimoottorin avulla. SS2:n oli määrä nostaa nopeutta aina ylisooniselle alueella saakka. Se kuitenkin tuhoutui vain 13 sekuntia emoaluksesta irtoamisen jälkeen. Kyseessä oli 55. koelento ja neljäs rakettimoottorilla operoitu lento.

 spaceshiptwo_lukecolby_virgingalacticNTSB:n mukaan turman syntyyn johtivat puutteellisesti huomioidut inhimilliset tekijät. Koelennon perämies aktivoi SS2:n laskeutumista varten käytettävät peräsinpuomit vaikka kyseessä oli vielä rakettimoottorin kiihdytysvaihe.

Perämies oli ohjeistuksen mukaisesti todennut SS2 nopeuden ylittävän 0.8 Machia mutta oli siitä huolimatta vapauttanut koneen pyrstöpuomin sen sijaan, että hän olisi odottanut vaadittua 1.4 Machin nopeutta.

Puomien vapauttaminen transsoonisella nopeusalueella johti suuriin aerodynaamisiin voimiin, jotka olivat suurempia kuin mihin siivekkeet oli suunniteltu. Tämä johti SS2:n rakenteellisiin vaurioihin ja alus hajosi syöksyen maahan.

Virgin_ToddEricson_Hart_NTSBVirgin Galactic tiesi tekemiensä turvallisuusanalyysien mukaan pyrstöpuomien vapauttamisen liian aikaisessa vaiheessa johtavan katastrofiin. Sen oli kuitenkin analysoitu olevan mahdollista vain usean eri järjestelmän pettäessä samanaikaisesti.

Yksittäinen inhimillinen virhe oli kuitenkin jäänyt huomioimatta. NTSB:n mukaan Virgin Galactic ei ollut huomioinut kovan työkuorman tuomia vaikutuksia eikä ollut varmistanut koelentäjilleen liian aikaisessa vaiheessa tapahtuvan tahattoman pyrstöpuomin vapauttamisen riskejä.

Tutkijoiden mukaan inhimillisten tekijöiden vaikutuksia tulee korostaa suunnittelussa, menettelytavoissa ja riskianalyyseissä. Asia tulisi huomioida myös kaupallisten avaruuslentojen lentäjien simulaattorikoulutuksessa.

NTSB antoi tutkinnassaan kaikkiaan kymmenen turvallisuussuositusta. Niistä kahdeksan oli osoitettu Yhdysvaltain ilmailuviranomaiselle FAA:lle. Loput kaksi oli osoitettu miehitettyjen avaruuslentojen toteuttamiseen pyrkivälle Commercial Spaceflight Federationille. Se kokoaa yhteen alan liikeyritykset ja organisaatiot parantamaan turvallisuutta ja ottaakseen käyttöön kaikki parhaat ratkaisut.

 spaceshiptwo_claycenterobservatory2_virgingalacticSuositukset keskittyivät pääosin inhimillisten tekijöiden parempaan tunnistamiseen, huomiointiin ja dokumentointiin kaupallisen avaruuslentämisen osalta. Suositusten mukaan FAA:n ja Commercial Spaceflight Federationin tulisi lisätä myös keskinäistä yhteistyötä.

"Emme koskaan unohda Michael Asburyn traagista menehtymistä. Tutkinnan päätyttyä Virgin Galactic voi keskittyä jälleen päättäväisesti päämääränsä saavuttamiseen. On tärkeää, että työ ja uhraukset eivät ole turhia vaan innostavat toteuttamaan suuria unelmia", kommentoi Virgin Groupin perustaja Richard Branson.

"Pysymme nöyrinä kuten aina haasteellisen työmme edessä. Tähän mennessä vain 549 ihmistä on matkannut avaruuteen ja olemme edelleen intohimoisina kasvattamaan tätä joukkoa. Toisen avaruusaluksemme edistyminen rohkaisee meitä katsomaan tulevaisuuteen toiveikkaana ja päättäväisenä", kommentoi Virgin Galacticin toimitusjohtaja George T. Whitesides.

NTSB: Commercial Space Launch Accident - SpaceShipTwo (PDF-tiedosto)

Lue myös: