OTKES: Palvelu oli turvallisuuden edellä Jyväskylässä - Hawkit, Hornet ja koulukone törmäyskursseilla

OTKES_JYV_topsky1Jyväskylän lentoaseman lähialueella 5. huhtikuuta 2019 tapahtui vaaratilanne, jossa oli osallisena kaksi Ilmavoimien lento-osastoa ja yksi Patria Pilot Trainingin -koulukone. Onnettomuustutkintakeskuksen (OTKES) mukaan vaaratilanteiden syntyyn myötävaikutti lennonjohdon päätös poiketa ennalta suunnitellun toimintamallin käytöstä. OTKES totesikin ettei palvelualttius saa mennä turvallisuuden edelle.

Useiden ilma-alusten välinen vaaratilanne tapahtui aamupäivällä 5. huhtikuuta 2019 kello 10.47 tilanteessa, jossa Ilmavoimien Spade1 ja Spade5 lento-osastot olivat palaamassa Final 2019 -lentotoimintaharjoituksesta takaisin Jyväskylän lentoasemalle. Spade1-osastoon kuului neljä Hawk-suihkuharjoituskonetta ja Spade5-osastoon kaksi Hawk-suihkuharjoituskonetta ja yksi F/A-18 Hornet -monitoimihävittäjä.

IMG_8330Samaan aikaan Jyväskylän Tikkakosken lentoaseman kiitotien 30 vasemmanpuoleisessa laskukierroksessa oli myös Patria Pilot Training Oy:n Tecnam P-2002 JF -yleisilmailukone OH-TPI. Sitä lensi yksin koulutuksessa oleva lento-oppilas.

Ensimmäinen vaaratilanne tapahtui, kun Spade1-osasto lensi laskukierrokseen kiitotielle 30, tarkoituksenaan tehdä kiitotien päällä osaston hajotus laskuryhmitystä varten.

Molemmat Spade-osastot olivat saapumassa lähialueella lähes samaan aikaan. Lennonjohtaja määräsi Spade1-osastolle korkeusrajoituksen 2000 jalkaa eli noin 600 metriä, koska vasemmassa myötätuulessa 1100 jalankorkeudella kiitotielle 30 lensi koulukone OH-TPI. Ennakoitua huonompi sää pakotti Spade1-osaston lentokorkeuden muutoksiin.

OTKES_JYV_ldg_chartSpade1-osasto muutti lentosuuntaansa noin kymmenellä asteella antaakseen tilaa samaan aikaan vasemmanpuoleisessa laskukierroksessa kiitotielle 30 lentävälle koulukoneelle.

Spade1-osaston muoto levisi, kun osaston johtaja aloitti kaarron. Osaston kakkonen ei huomannut kaarron aloitusta, koska tähysti OH-TPI:tä tiiviissä osastolentomuodossa vallitsevan käytännön vastaisesti ja joutui väistämään johtokonetta alaspäin. Tämän seurauksena osaston kolmonen joutui väistämään kakkosta voimakkaasti alaspäin. 

Spade1-osasto ei saanut OH-TPI:tä missään vaiheessa näkyviinsä.  Myöskään OH-TPI:tä ohjannut lento-oppilas ei missään vaiheessa saanut Spade1-osastoa näkyviinsä.

OH-TPH_260614Koulukoneen väistön jälkeen Spade1-osaston ylittäessä kiitotietä myös Spade5-osasto oli liittymässä laskua varten kiitotien 30 oikealle myötätuuliosalle. Tässä vaiheessa tapahtui toinen vaaratilanne, kun Spade1-osasto lensi yksittäisinä lentokoneina läpi Spade5-osaston.

Spade1-osaston johtaja näki myötätuuleen liittyvät lentokoneet ja ilmoitti lennonjohdolle lentävänsä edessä yläpuolella kaartavan Hawk-parven läpi.

Onnettomuustutkintakeskuksen loppuraportin mukaan Hawkeilla oli väistöhetkellä nopeutta 295 solmua eli noin 531 km/h. OH-TPI ei nähnyt noin yhden merimailin eli noin 1,8 kilometrin etäisyydeltä ja alle 200 jalkaa eli noin 60 metriä yläpuolelta lentänyttä Spade1-osastoa.

OTKES_JYV_distanceSpade1 lensi Spade5-osaston lentokoneiden välistä hieman niiden alapuolelta. Spade1:n ja Spade5:n minimietäisyys oli 0,43 mailia.

Vaaratilanteista ei aiheutunut henkilö- tai ympäristövahinkoja. Väistäessään Spade1-osaston 2. konetta Spade3:n lentäjä teki -1,5 G:n työnnön, jolloin siipiin ripustetuista lisäpolttoainesäiliöistä johtuva negatiivisen kuormituskertoimen rajoitus ylittyi.

 
 Lennonjohdossa epäselvyyttä koneiden radiokutsuissa ja niiden käyttämistä radiotaajuuksista

OTKESin mukaan vaaratilanteiden syntyyn myötävaikutti se, että lento-osastot saivat ns. näkölentosääntöjen mukaisen VFR -selvityksen, mutta lennonjohdon työpisteet oli miehitetty mittarilentomenetelmien mukaisia IFR -paluita varten.

 Tapahtumahetkellä kello 10.20 julkaistu METAR-sääsanoma oli vielä hetken voimassa. Sää lähialueella oli kuitenkin käytännössä muuttunut pilvikorkeuden osalta sellaiseksi, että se olisi vaatinut erityis-VFR- tai IFR-selvityksen.

Seuraava METAR-sanoma, joka julkaistiin kello 10.50 sisälsi tiedot, jonka mukaan alin pilvikerros oli melkein pilvistä (BKN) 1000 jalkaa eli 300 metriä maan pinnasta.  Käytännössä lentoasemalla vallitsi mittarisääolosuhteet (IMC).

JYV_twrIlmailussa VFR-paluut ovat lennonjohdontyön kannalta joustavampia, vaivattomampia ja nopeampia kuin IFR-paluut. Lisäksi VFR-paluut mahdollistavat osaston hajotukseen lentämisen. Ennen näitä kahta vaaratilannetta Jyväskylään laskeutui kaksi ilmavoimien osastoa mittarilentosääntöjä noudattaen.

Kaksi lento-osastoa oli tulossa vastakkaisista suunnista samaan pisteeseen samaan aikaan. OTKESin mukaan tilanteen kehittyminen oli nähtävissä lennonjohdon esitysjärjestelmistä. Lisäksi oli tiedossa, että laskukierroksessa lensi siviililentokone OH-TPI.

Ensimmäisessä vaaratilanteessa Spade1-osasto laskeutui paluulennon aikana sääolosuhteiden vuoksi korkeudelle, jolla se ei ollut jatkuvasti lennonjohdon toisiotutkasensoreiden havaittavissa.

Vaaratilanteita edeltävässä tilanteessa lennonjohdon TopSky-järjestelmän ominaisuuksia käytettiin myös niin ettei lennonjohdolla ollut enää ajantasaista tilannekuvaa tulevista lento-osastoista eikä siitä kenen vastuulla ne lennonjohdossa olivat.

Lisäksi osastojen samankaltaiset radiokutsut sekaantuivat. Osastojen ja lennonjohdon välinen viestintä ei ollut kaikilta osin ohjeistuksen mukaista tai määrämuotoista. Kaikkia selvityksiä ei myöskään luettu takaisin.

Epäselvän tilanteen ja samankaltaisten radiokutsujen takia tulolennonojohtaja oletti molempien Spade-osastojen tulevan idästä ja teki väärän tunnistuksen osastojen välillä.

 Lennonjohdon vuorossa ollut henkilöstömäärä oli vakavien vaaratilanteiden aikaan työvuorosuunnitelman mukainen ja vuorossa oli neljä henkilöä.

Lähestymislennonjohtajien olisi loppuraportin mukaan pitänyt ryhtyä toimenpiteisiin, esimerkiksi nopeuden säätelyyn liikenteen järjestämiseksi, tai luovuttaa liikenne riittävän ajoissa lähilennonjohtajalle. Näin ei kuitenkaan toimittu.

Lennonjohtajien sallittu suusanallinen koordinaatio vaikeutti tapahtumien todentamista jälkikäteen, koska tallenteita ei niiltä osin ollut käytössä.

Osana tutkintaa Onnettomuustutkintakeskus teetti simulaation Avia Collegen simulaattoreissa vaaratilanteiden kulusta. Simulaatiolla saatiin hyvä käsitys tapahtumien kulusta, lennonjohdon eri työpisteiden toiminnasta ja tapahtumien nopeasta etenemisestä.

 Lennonjohdon halu palvella ylitti OTKESin mukaan tilanteeseen soveltuvan toimintamallin. Tutkinnan perusteella OTKES sanoikin, että lennonjohdon olisi pitänyt noudattaa ennalta suunniteltua toimintamallia.

 
Neljä turvallisuussuositusta

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi.

VPNurmi"Vaikka nykyinen lennonjohtajien pätevyyden arviointijärjestelmä ANS Finlandissa on EU:n lentoturvallisuusviraston laatiman menetelmän mukainen, käytössä oleva järjestelmä ei riittävästi varmista lennonjohtajan työssä tarvittavan osaamisen ja rutiinin ylläpitämistä", toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto (Traficom) arvioi uudelleen Air Navigation Services Finland Oy:n pätevyys- ja arviointiprosessin tarkoituksenmukaisuuden ja vaikuttavuuden.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että Ilmavoimat huomioi harjoitusten ORM-riskianalyysissa lento-osastojen lähtöihin ja paluisiin liittyviä lennonvarmistuksellisia riskejä ja päivittää harjoitusten lentotoimintaohjeistuksen tämän riskienhallinnan mukaiseksi.

JanneKotiranta_2"Harjoitusalueelta paluuseen suhtauduttiin rutiininomaisena lentotoimintana, vaikka lentoaseman lähialue on turvallisuuskriittinen ympäristö. Final 2019 -lentotoimintaharjoituksen lähtöjen ja paluiden turvallisuustarkastelua ei ollut tehty erikseen ORM-riskianalyysissa. Ne ovat kuitenkin osa kokonaisvaltaista harjoitustoimintaa. Sotilaslentotoiminnan lähtöihin ja paluisiin liittyviä riskejä tulisi siis tarkastella kriittisesti erityisesti yhteistoimintakentillä, jossa on mukana myös siviililiikennettä", painottaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi,  että Ilmavoimat kehittää harjoitustoimintaansa selkeästi erotettavat ilma-alusten kutsut.

"Ilmavoimat käyttää harjoitustoiminnassaan ääntämiseltään samankaltaisia radiokutsuja. Radiopuhelinliikenteessä samankaltaiset kutsut sekaantuvat vilkkaassa liikennetilanteessa. Erityisesti sekaannusten vaara korostuu yhteistoimintakentillä, jossa liikennemäärät ovat suuret. Selkeät ja hyvin toisistaan erottuvat ilma-alusten kutsut vähentävät kutsujen sekoittamista ja lisäävät näin lentoturvallisuutta", toteaa tutkinnanjohtaja Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskuksen neljäs suositus liittyy lennonjohdon työpisteiden sijoitteluun ja työpiste-ergonomian yhtenäistämiseen. Lennonjohdon toiminnassa, laitekannassa ja työpiste-ergonomiassa on eroavuuksia yhteistoimintalentoasemien välillä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että ANS Finland laatii yhtenäisen ohjeistuksen yhteistoimintalentoasemien työpisteiden sijoitteluun, laitekantaan ja työpiste-ergonomiaan.

OTKES: Tutkintaselostus L2019-04: Vakavat vaaratilanteet Jyväskylänlentoasemalla 5.4.2019 (PDF-tiedosto)

Lue myös: