(päivittynyt klo 12.30) NTSB:llä on takanaan ensimmäinen täysi paikkatutkintapäivä Alaska Airlinesin Boeing 737 MAX 9 -koneen osalta. Eri ryhmät ovat suorittaneet laajasti paikkatutkintaa lentokoneella. Lennontallentimet ovat tutkijoiden käsissä, mutta ohjaamoäänitallennin oli ylikirjoittunut eikä sen tärkeää sisältöä ole enää tarjolla tutkinnan eikä lentoturvallisuuden kehittämisen käyttöön. NTSB tiedotti myös kadonneen ovitulpan löytymisestä.

"Olemme käyneet paljon asioita läpi ja muodostaneet tutkimusryhmät sevittämään koneen rakennetta, järjestelmiä, operaatiota ja matkustajien selviytymistekijöitä", avasi NTSB:n johtaja Jennifer Homendy.

"Ensiksi haluan selventää, että oikea termi on tulppa, ei ovi koska ei se ole käytettävä ovi. Voitte kutsua sitä ovitulpaksi tai tulpaksi, mutta ovi se ei ole", täsmensi Homendy.

Ovitulppa on kooltaan noin 122x66 cm ja se painaa noin 28 kg. Se on kiinnitetty lentokoneen runkoon alareunastaan kahdella saranalla, jotka on tehty huoltotarpeita ajatellen. Tulpan saranat avautuvat noin 15 astetta tarkastustehtäviä varten.

Ovitulpan sivuilla on 12 pyöreää sovitinta, kuusi kummallakin puolella. Karmissa on niille vastakappaleet. Nämä rakenneosat pitävät ovitulpan paikallaan ja estävät sen työntämisen irti koneesta.

"Olemme etsineet alueelta muutoksia, murtumia ja muita jälkiä. Olemme tunnistaneet sieltä joitakin osia, jotka lähetämme tarkempiin laboratoriotutkimuksiin. Seuraavaksi tutkimme toisen puolen ovitulpan rakennetta", kertoi Homendy.

"Aina, kun pyydämme yleisön apua valokuvista, videoista ja muusta olemme niitä saaneet. Nyt kyseinen ovitulppa on vielä löytymättä. Pyydämme yrityksiä tutkimaan rakennustensa kattoja sekä katsomaan turvakameroista kello 17.11 paikallista aikaa, josko videolla näkyisi taivaalta putoavaa materiaalia. Se on tärkeä osa tutkinnan kannalta", sanoi Homendy.

Homendy palasi median eteen kertomaan ovitulpan löytymisestä. NTSB oli saanut portlandilaiselta opettajalta Bobilta kaksi valokuvaa ovitulpasta, joka oli löytynyt hänen takapihaltaan. Tarkempia tietoja ovitulpan löytymisestä tai sen kunnosta ei kerrottu.

Ovitulpasta NTSB:tä kiinnostaa luonnollisesti sen vauriot, mutta myös muoto missä se on löydettäessä. Etsintäalueen rajaus oli tehty tutkatallenteen mukaan sekä insinöörien tekemien laskelmien perusteella. Tähän mennessä on löydetty myös kaksi taivaalta pudonnutta matkapuhelinta.

NTSB on dokumentoinut myös ohjaamon tapahtumia sekä selvittänyt paineistusvikaa indikoivan Autopress-valon syttymystä, joka oli tapahtunut kolmella aiemmalla lennolla (Lue Lentoposti.fi:n uutinen aiheesta: Alaska Airlinesin lennolla nopea painekato - Boeing 737 MAX 9 -koneen hätäpoistumistien ovi irtosi).

Nämä aiemmat tapaukset sattuivat 7. joulukuuta 2023, 3. tammikuuta 2024 ja 4. tammikuuta 2024. Ensimmäisen osalta tarkempaa tietoa ei ole ollut tarjolla. Toinen tapaus sattui lennolla ja kolmas pian laskeutumisen jälkeen. Alaska Airlinesin tekniikka ei löytänyt vikaa, mutta koneen ETOPS-kelpoisuus oli peruttu vikaindikaatioiden takia. NTSB ei vielä ei tiedä liittyvätkö aiemmat ongelmat tähän tapaukseen.

Lentokoneen sisäosien tutkimuksissa löydettiin laajasti painekadon aiheuttamia vaurioita. Mitkään niistä eivät kuitenkaan olleet varsinaisia rakenteellisia vaurioita, jotka olisivat vaarantaneet lennon turvallisuutta.

Räjähtävä painekato oli vaurioittanut matkustamoa paneeleiden, muiden sisustaosien, sisäikkunoiden ja eristeiden osalta. Tällaisia ei-rakennekriittisiä vaurioita havaittiin riveillä 33, 32, 31, 27, 26, 25, 12, 11, 4, 3, 2 ja 1.

Lentokoneesta irrotettiin tarkempaan tutkintaan rivit 25 ja 26. Jo aiemmin kerrotun mukaisesti paikkojen 25A ja 26A niskatuet olivat lentäneet ulos koneesta, kuten myös istuimen 26A selkänoja. Lisäksi paikan 26A takanaosassa kiinni ollut taitettava pöytä oli poissa.

"On ollut varmasti pelottava tapahtuma matkustajille", kuvaili Homendy omaa näkemystään vierailtuaan ensi kertaa nyt tutkittavassa lentokoneessa.

Matkustamon osalta selvitetään myös yhden happipaneelin toimivuutta tai toimimattomuutta. Yhdellä rivillä paneeli oli paikallaan ja happimaskit sisällä. NTSB selvittääkin matkustajilta ovatko he laittaneet kannen takaisin laskeutumisen jälkeen.

Alaska Airlinesin Boeing 737 MAX 9 -lentokoneessa on 178 matkustajapaikkaa. Lennolla AS1282 koneessa oli 174 matkustaja. He istuivat 171 istumapaikalla, sillä matkustajien joukossa oli kolme sylilasta.

Matkustajien joukossa oli myös neljä ns. UMI-matkustajaa (Unaccomppanied Minor) eli alaikäistä matkustajaa ilman saattajaa. Matkustamohenkilökunta oli huolissaan oliko heillä turvavyöt kiinnitettyinä tapahtumien aikaan ja olivatko he saaneet happimaskin kasvoilleen. Paikat 25A ja ja 26A eli aukkoa lähimmät paikat olivat tyhjiä.

NTSB ja Alaska Airlines suosittavat alle 2-vuotiaille oman istuinpaikan ostamista ja FAA:n hyväksymän auton turvaistuimen käyttöä lentokoneissa. Se suojaa lapsia tällaisissa tapauksissa kuten myös turbulenssissa.

Räjähtävän painekadon tapahtuessa ohjaamon turvaovi oli osin auki. Ovi lennähti voimalla päin viereisen vessan ovea, joka jumittui kiinni. Matkustamohenkilökunnan jäsen sai kolmannella yrityksellä suljettua ohjaamon turvaoven.

Lentäjät olivat kuulleet voimakkaan pamahduksen, jota seurasi turvaoven auki lävähtäminen. Molemmat lentäjät pukivat happimaskit päälle ohjeistuksen mukaisesti. Tapahtumien yhteydessä normaali laminoitu tarkastuslista lensi ulos ohjaamosta. Kapteeni otti QRH-vikalistan (Quick Reference Handbook) ja ojensi sen perämiehelle. Lentoemäntä näki perämiehen nojaavan eteenpäin, sillä hän oli hetkeksi hukannut headsettinsä. Kapteeni oli saanut headsetin happimaskin päälle osittain. 

"Kommunikointikyky on erittäin tärkeä asia. Lentäjillä oli hankalaa saada tieto matkustamosta ja päinvastoin. Lentäjien toimet olivat kuitenkin erinomaisia väkivaltaisen ja kaaosmaisen painekatotapahtuman keskellä. Kiitämme lentäjiä heidän työstään", kommentoi Hohmendy.

NTSB tutkii seuraavaksi DFDR:n (Digital Flight Data Recorder) eli lentoarvotallentimen tietoja. Tutkijoiden suureksi pettymykseksi DCVR (Digital Cockpit Voice Recorder) eli ohjaamoäänitallennin oli ylikirjoittunut eikä sieltä löytynyt enää mitään tapahtumaan liittyvää.

"Meillä on tutkittavana hyvin kaaoottinen tapaus. DCVR:n sulaketta ei oltu vedetty irti ja järjestelmä tallensi tapahtumien päälle kaksi tuntia uutta äänitettä. Olemme tutkineet vuodesta 2018 lähtien 10 eri tapausta, joissa ohjaamoäänitallennin oli ylikirjoitettu", harmitteli Homendy.

Kyseisistä tapauksista neljä oli luvattomia kiitotielle rullaamisia ja vuoden 2018 tapauksessa Air Canada oli laskeutua kiitotien sivuun rullaustielle, jossa oli neljä matkustajakonetta ja niissä yhteensä noin 1000 ihmistä. Ylösveto alkoi vain noin 60 jalkaa ennen osumista ensimmäiseen koneeseen.

NTSB on puhunut paljon DCVR:n tallennuskapasiteetin nostamisesta nykyisestä kahdesta tunnista 25 tuntiin. FAA on jo tehnyt toimia määräysten muuttamiseksi, mutta vain uusissa lentokoneissa. Modernimpi ohjaamoäänitallennin voitaisiin kuitenkin asentaa helposti myös nykykoneisiin, joilla on elinkaarta jäljellä vielä jopa 40-50 vuotta.

"CVR on kriittinen työkalu, joka auttaa selvittämään mitä tapahtui. Aviate, navigate, communicate on lentäjille tuttua. Ilman kommunikaatiota lentäjillä ei ole tilannetietoisuutta mitä takana tapahtuu. Heidän pitää saada tietoa tilannekuvan muodostamiseksi ja ajantarpeen määrittämiseksi", sanoi Homendy.

"Nyt tallenne on menetetty NTSB:n, FAA:n ja lentoturvallisuuden kehittämisen osalta. Vaadimme FAA:ta muuttamaan nykyistä määräysehdotustaan 25 osalta niin, ettei se koskisi vain uusia lentokoneita vaan ne vaadittaisiin jälkiasennettaviksi myös nykyisiin lentokoneisiin. En voi painottaa tarpeeksi kuinka tärkeää se on turvallisuudelle", jyrähti Homendy.

NTSB:llä on edessä vielä on paljon työtä kuten haastatteluita ja lentokoneen huoltodokumentaation läpikäyntiä sekä muuta tapahtumapaikan dokumentointia. Nyt NTSB on ollut paikalla vasta 24 tuntia ja sen arvion mukaan menee vielä ainakin 1-2 päivää paikalla.

Päivitys kello 12.30: Lisätty tieto ovitulpan löytymisestä.

Lue myös: