Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan, jossa Blue1:n reittilennolla Vaasan lentoasemalta Helsinki-Vantaan lentoasemalle tapahtui 17.12.2009 polttoaineen syöttöhäiriöstä johtunut vaaratilanne.

Blue1 Oy:n reittilennolla BLF284 Vaasan lentoasemalta Helsinki-Vantaan lentoasemalle tapahtui 17.12.2009 noin kello 17.05 UTC polttoaineen syöttöhäiriöstä johtunut vaaratilanne. Lentokone, rekisteritunnukseltaan OH-SAK, oli BAE Systems Limited -yhtiön valmistama Avro 146-RJ85 -tyyppinen nelimoottorinen liikennelentokone. Lentokoneessa oli 64 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä.

Noin 11 minuuttia lentolähdön jälkeen nousun aikana ohjaamon varoitusjärjestelmään tuli häiriöilmoitus (R FEED TANK LO LEVEL) oikean siiven sisemmän moottorin polttoaineen syöttösäiliöstä.

Ohjaamomiehistö aloitti häiriöön liittyvän tarkistuslistan läpikäymisen. Tarkistuslistan mukaan häiriötilanteessa on laskeuduttava niin pian kuin mahdollista, jos häiriöilmoitus ei poistu. Ohjaamomiehistö jatkoi lentoa kohti määräkenttää, vaikka varoitus oli edelleen päällä.

Lentäjät havaitsivat Tampereen kohdalla, että oikean siiven ulomman moottorin syöttösäiliön polttoainemäärä oli alkanut laskea. Noin kaksi minuuttia myöhemmin varoitusjärjestelmä antoi häiriöilmoituksen myös vasemman siiven sisemmän moottorin syöttösäiliön polttoainemäärästä.

Häiriötilanne oli tuolloin samanaikaisesti kolmessa eri syöttösäiliössä. Ohjaamomiehistö käytti laskeutumisessa Helsinki-Vantaan lentoasemalle normaalia laskusiivekeasetusta 33 astetta. Häiriötä koskevan tarkistuslistan mukainen laskusiivekeasetus oli 24 astetta.

Lennonjohdon hälyttämiä pelastusyksiköitä oli kiitotien valmiuspaikoilla varmistamassa lentokoneen laskeutumista ja rullaamista. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja tai vaurioita.

Lennon jälkeisessä teknisessä tarkastuksessa havaittiin, että polttoaineen joukossa ollut jäätynyt vesi todennäköisesti aiheutti häiriöitä polttoaineen siirtymiseen pääsäiliöistä moottoreiden syöttösäiliöille, jolloin polttoainemäärä syöttösäiliöissä alkoi laskea. Normaalitilanteessa moottorikohtaiset syöttösäiliöt ovat jatkuvasti täynnä polttoainetta.

Lentokoneen valmistajalta saatujen tietojen mukaan vastaavia polttoaineen syöttöhäiriöitä on ollut myös muilla operaattoreilla ja niitä on esiintynyt eniten kylmien talvien aikana. Tapausten määrä on vähentynyt, kun operaattorit ovat lisänneet polttoainejärjestelmän vedenpoistojen lukumäärää.

Vedenpoistossa tulee myös noudattaa valmistajan ohjeita polttoaineen minimilämpötilasta, jotta vedenpoisto olisi riittävän tehokasta. Blue1 alkoi myös käyttää veden jäätymistä estävää lisäainetta polttoaineen joukossa.

Vaaratilanteen syntyyn vaikutti myös se, että ohjaamomiehistö jätti noudattamatta häiriötilannetta koskevan tarkistuslistan kohdan, joka käskee laskeutua mahdollisimman nopeasti. Tampere-Pirkkala olisi ollut sijaintinsa, säätilansa ja kiitotieolosuhteidensa puolesta sopiva reittivarakenttä.

Myötävaikuttaneita tekijöitä olivat ohjaamomiehistön puutteellinen hyvän ilmailutavan mukainen toiminta (airmanship) ja päätöksenteko. Häiriöön liittyvä tarkistuslista on ulkoasultaan monimutkainen ja raskaslukuinen.

Tutkinnan perusteella suositetaan, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) velvoittaa lentokoneen valmistajaa BAE Systems Limited:iä selkeyttämään Feed Tank Low Level -tarkistuslistan käytettävyyttä.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostus (PDF-tiedosto)