NATS:n 6. syyskuuta 2023 julkaiseman alustavan raportin mukaan ongelmat johtuivat lennonvarmistusjärjestelmän alajärjestelmästä, joka käsitteli lentosuunnitelmia. Ennen tapahtunutta kaikki järjestelmät toimivat normaalisti. Ongelmia aiheutti FPRSA-R -alijärjestelmä (Flight Plan Reception Suite Automated), joka on yksi pieni osa lennonvarmitusohjelmistojen kokonaisuudessa.
Lentoyhtiöt jättävät mm. reitti-, korkeus- ja nopeustietoja sisältävät lentosuunnitelmansa Eurocontrolin IFPS-järjestelmään (Integrated initial flight plan processing system), josta ne siirtyvät lennonvarmistusyhtiöiden järjestelmiin. Ongelmat alkoivat Isossa-Britanniassa kello 08.32 paikallista aikaa järjestelmään tulleen lentosuunnitelman myötä ja noin 20 sekuntia myöhemmin FPRSA-R:n ensisijainen järjestelmä ja varajärjestelmä menivät huoltotilaan. Lentosuunnitelmien osalta käytössä oli tuolloin neljän tunnin puskuri, joka ei kuitenkaan tällä kertaa riittänyt vian selvittämiseksi. NATS ilmoitti lentoliikennerajoituksista FPRSA-R saatiin palautettua toimintaan eristetysti kello 13.36 paikallista aikaa ja automaattisesti toimivana oikeassa toimintaympäristössä kello 14.27 paikallista aikaa. Ison-Britannian ilmatilassa oli asetettujen rajoitusten seurauksena vähiten lentoja kello 15.00-16.00 välisenä aikana. Suurimmat lentoliikennettä rajoittaneet sääntelyt purettiin kello 16.10 ja kaikki lentoliikenteeseen kohdistettu sääntely poistettiin kello 18.03. NATS:n selvityksen mukaan lentoyhtiöt joutuivat perumaan maanantailta 28. elokuuta yli 1500 lentoa. Niiden lisäksi peruttiin merkittävästi lentoja myös tiistaina 29. elokuuta, kun lentoyhtiöt käynnistivät operaationsa uudelleen. Ison-Britannian ilmatilassa lensi 28. elokuuta noin 5500 lentoa.
Eurocontrolin mukaan 28. elokuuta Ison-Britannian ilmatilassa oli suunniteltu operoitavaksi 5592 lentoa, jotka olivat lähtevää, saapuvaa ja ylilentävää liikennettä. Määrä oli noin 2000 lentoa vähemmän kuin ennustemalli. Lukujen ero selittyy perutuilla ja Ison-Britannian ilmatilaa kyseisenä päivänä vältelleillä lennoilla.
Lentoyhtiö jätti ICAO:n ohjeistuksen mukaan laaditun lentosuunnitelman Eurocontrolin IFPS-järjestelmään. Lennon oli määrä lähteä ilmaan maanantaiaamuna 28. elokuuta noin kello 04.00 ja saapua määränpäähän noin kello 15.00. ICAO-lentosuunnitelmatiedot muutettiin euroopanlaajuiseen ADEXP-formaattiin. Siinä on mukana mm. reittipisteet lennon reitillä. Sellaisille Ison-Britannian ilmatilan kautta kulkeville lennoille, jotka eivät laskeudu sinne lisätään ADEXP-formaattiin lisäreittipisteitä Ison-Britannian ilmatilan ulkopuolelta, koska niitä tarvitaan lennon etenemiseksi pois alueelta.
Tämä hyväksytty lentosuunnitelma välittyi NATS:n järjestelmään oikea-aikaisesti kello 08.32 eli neljä tuntia ennen koneen saapumista Ison-Britannian ilmatilaan. Tätä seurasi siis järjestelmän kaatuminen 20 sekuntia myöhemmin. Järjestelmä meni huoltotilaan kuten sen vikatilanteessa kuuluikin toimia. Lennonjohdossa lentotietojen manuaalinen syöttö on osa normaalia varautumista, mutta tuolloin kapasiteetti on merkittävästi normaalia alhaisempi. Vikatilanne ei aiheuttanut lennonjohdon osalta lentoliikenteelle vaaratilanteita. NATS on jo tehnyt operatiivisia muutoksia ja järjestelmäpäivitys on jo koekäytetty. Vastaavaa ongelmaa ei siis enää pitäisi päästä syntymään. Ison-Britannian ilmailuviranomainen CAA UK käynnistää tapauksesta oman riippumattoman tutkinnan. Tuloksia odotetaan syyskuun loppuun mennessä. Vaikka ICAO ja muut tahot ovat tehneet työtä epäyksilöllisten reittipisteiden nimien poistamiseksi, on samannimisiä reittipisteitä edelleen ympäri maailmaa. Sekaannusten välttämiseksi tällaisten identtisten reittipisteiden tulee sijaita maantieteellisesti etäällä toisistaan. Reittipisteiden nimissä on viisi merkkiä, joita käytetään peräkkäin tiettyjen sääntöjen mukaisesti. MH Lue myös:
|
|||