OTKES: Ilmailun viranomaisvalvonnassa merkittävä puute

Otkes_1Suomen Onnettomuustutkintakeskus OTKESin mukaan ilmailun viranomaistoiminnassa on havaittu merkittävä puute.  Vast'ikään päättyneen tutkinnan mukaan Kuopiossa heinäkuussa 2015 onnettomuuteen joutuneen vesilentokoneen omistajayhtiön lentotoiminnan käsikirja ei ollut ajan tasalla, vaikka Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi oli sen hyväksynyt.

Onnettomuustutkintakeskuksen käsityksen mukaan lentotoiminnan viranomaisvalvonnassa on merkittävä aukko, kun valvova viranomainen voi hyväksyä lentämistä säänteleviä ohjeita, jotka eivät vastaa lentotoiminnan aitoa luonnetta. OTKESin mukaan käsikirjassa ei ollut käsitelty riittävästi lentotoiminnan erityispiirteitä.

Puutteen vuoksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Liikenteen turvallisuusvirastoa pitämään lentoyhtiöiltä vaadittavan toimintakäsikirjan yhtenä hyväksymisen ehtona sitä, että sen asiakirjojen sisältö vastaa yhtiöiden toimintaa ja sen erityispiirteitä ja edistää siten toiminnan turvallisuutta.

Puutteet viranomaisvalvonnassa sekä lentoyhtiön omassa turvallisuusjohtamisessa loivat edellytykset Kuopion onnettomuudelle. Yhtiölle karttunut kokemus tapahtuneista turvallisuuspoikkeamista ei ollut siirtynyt ohjaajalle, koska tietoja niistä ei ollut järjestelmällisesti kerätty eikä analysoitu.

Onnettomuuden välitön syy oli se, että ohjaaja päätti lähteä satama-alueella lentoon kovaan sivutuuleen. Hänellä oli vain vähän kokemusta vesilentämisestä, eikä hän myöskään saanut lentoyhtiöltä riittävästi tukea päättäessään lentoonlähdöstä.

Yksimoottorisen lentokoneen hallinta hävisi puuskittaisessa tuulessa ja ristiaallokossa. Kellukkeet iskeytyivät voimalla aaltoihin ja potkuri ja nokka painuivat veden alle, mutta kone pysyi pinnalla. Lentokoneen kyydissä oli neljä matkustajaa.

Lue myös:

Onnettomuustutkintakeskus on asiassa täysin hakoteillä. Sivutuulen selittäminen onnettomuuden välittömänä syynä olisi sama, kuin selittäisi tyynellä säällä epäonnistunutta lentoonlähtöä ja kiitotieltä ulos ajautumista "onnettomuuden välitön syy oli potkurin aiheuttama kampeaminen".

Turvallisuussuosituksen antaminen tuossa muodossa kertoo lähinnä siitä, ettei OTKES ymmärrä miten AOC:n management systemin ja SMS:n pitäisi toimia. Viranomaisen lupakäsittelyn, kuten muunkin viranomaistoiminnan, on perustuttava lakiin. Kun laissa säädetyt ehdot täytetään, lupa on myönnettävä. Viranomainen ei voi keksiä tai ottaa käyttöön ylimääräisiä ehtoja luvan myöntämiseksi, eikä viranomainen voi muutenkaan spekuloida toiminnan "todellista luonnetta" ennen kun mitään toimintaa on edes syntynyt.