Wasawingsin lentoturmasta 30 vuotta – tutkijoiden suosittama ilmailuoikeus edelleen perustamatta

OH-EBA_1Oy Wasawings Ab:n reittilennolla ollut Embraer 110 EMB-P1 Bandeirante (OH-EBA) tuhoutui lähestymisvaiheessa Seinäjoelle 14.11.1988. Turmasta on kulunut jo 30 vuotta mutta osa tutkijalautakunnan suosituksista on edelleen toteutumatta. Kuusi kuolonuhria vaatineen onnettomuuden taustalla olivat ongelmat lentoyhtiön toiminta- ja turvallisuuskulttuureissa. Tutkijalautakunta havaitsi puutteita myös lentokentän pitäjän sekä viranomaisen toiminnassa.

Wasawingsin lentäjät suunnittelivat lentoa Seinäjoelle Ilmajoen lentokentälle. Määränpäässä oli heikot sääolosuhteet, joka vaikutti lennonsuunnitteluun ja loi yhtiön toimintakulttuurin takia ylimääräisiä paineita. Sumu oli peittänyt osaa Pohjanmaasta ja Ilmajoen lentopaikalla sää oli sumuinen ja kiitotienäkyvyys 1200 m tai enemmän sekä pystynäkyvyys 300 jalkaa.

Kello 7.40 tehdyssä havainnossa meteorologinen näkyvyys oli huonontunut 400 metriin. Kiitotienäkyvyys oli 1200 metriä ja pystynäkyvyydeksi oli arvioitu 200 jalkaa.

Ilmajoen lentopaikka oli tuolloin AFIS-kenttä (Aerodrome Flight Information Service) eli tarjolla oli lennontiedotuspalvelua. Heikoissa sääolosuhteissa paras mittarilähestymismenetelmä oli kiitotien 32 NDB-lähestymiminen (Non-directional Beacon). Kyseiselle kiitotielle oli tarjolla myös PAPI-liukukulmavalot (Precision Approach Path Indicator) sekä suurtehoiset lähestymis- ja kiitotievalot.

Lähestymisen aikana lentäjät eivät noudattaneet mittarilähestymismenetelmää ja jättivät ns. racetrack-kuvion lentämättä ja tekivät suoran lähestymisen. Kuvitellulla loppulähestymislinjalla ohjaajat jättivät alkulähestymiskorkeuden ja laskeutuivat myös minimilaskeutumiskorkeuden alapuolelle vaikka kiitotie- tai lähestymislinjavaloja ei nähty.

 Helsinki-Vantaan lentoasemalta aamulla 14. marraskuuta noussut Wasawingsin lento WW701 tuhoutui maahansyöksyssä hieman aamuseitsemän jälkeen loppulähestymislinjalta sivussa. Ohjaajat olivat juuri ehtineet aloittaa ylösvedon mutta kone vajosi puustoon Ilmajoen lentopaikan läheisyydessä.

OH-EBA_2Lentokone osui törmäysurallaan noin 40 keskikokoiseen tai isoon puuhun. Niistä noin kymmenen katkesi tai silpoutui ja muista katkesivat latvukset. Ensimmäiset männyt pellon laidassa olivat katkenneet 13–15 m korkeudelta.

 Metsänreunan tiheään puustoon oli leikkautunut siluetti, josta näkyi lentokoneen siipien asento ja potkureiden leikkaamat aukot. Lentokoneen runko pysähtyi vaaka-asentoon 180 m päähän ensimmäisistä puuhuntörmäysjäljistä.

Ohjaamo oli tuhoutunut muodottomaksi ja ”rullautunut” oikean siiven etupuolelle ja oikean moottorin alle. Matkustamon etuosan lattia oli katkennut ensimmäisen ja toisen istuinrivin kohdalta. Maahantörmäyksen jälkeen viisi matkustajaa kykeni poistumaan koneesta omatoimisesti.

 Ilmajoen lentoaseman kiitotien 32 loppulähestymislinjan sivuun päätyneen matkustajakoneen kyydissä saivat surmansa koneen päällikkö ja perämies sekä neljä matkustajaa, joista yksi menehtyi vammoihinsa vasta viikkoa myöhemmin. Kaksi matkustajaa vammautui turmassa vaikeasti ja loput neljä matkustajaa selviytyivät vähäisin vammoin.

 Tutkijalautakunnan mukaan onnettomuuden välittömänä syynä oli ohjaajan virhe, jossa olivat myötävaikuttavina tekijöinä lentoyhtiön turvallisuuskulttuurista johtuneet suorituspaineet. Loppuraportissa todettiin myös useita epäilyjä yhtiön turvallisuuskulttuurissa, jotka oli toimitettu tiedoksi silloiselle ilmailuhallinnolle. Epäilyt koskivat mm. lentämistä ylipainossa.

Otkes_1Tutkinnassa havaittiin lisäksi lukuisia puutteita lentoyrityksen, kentän pitäjän ja viranomaisten toiminnassa.

Tutkintalautakunta lähetti 16.11.1988 eli kaksi päivää onnettomuuden jälkeen ilmailuhallitukselle kirjeen, jossa se totesi edelleen jatkuvissa tutkimuksissa käyneen ilmi muun muassa, että Ilmajoen lentopaikan majakkajärjestelmään oli vuoden 1988 aikana tehty oleellisia muutoksia.

Näitä ei ollut asianmukaisesti tarkastettu ja mitattu käyttöönottoa varten. Ilmailuhallitus kielsi 16.11.1988 majakoiden käytön mittarilentotoimintaan.

Tutkintalautakunta havaitsi yhtiön tehneen vähäisiä rikkomuksia mutta toiminnassa oli myös puutteita ja laiminlyöntejä. Niiden katsottiin osoittavan, että yhtiön johdolla ei ole ollut riittävää kykyä tai halua harjoittamansa toiminnan asianmukaiseen hoitamiseen. Wasavingsin toiminta ei turvallisuustasoltaan vastannut vaatimuksia, jotka ansiolentotoimintaa ja erityisesti säännöllistä matkustajalentoliikennettä harjoittavalta yritykseltä tulisi edellyttää.

  Wasawings-turma osoitti tutkijoiden mukaan sen, miten tärkeä vaikutus ansiolentotoiminnassa on yrityksen turvallisuuskulttuurilla ja lentotoiminnan viranomaisvalvonnalla sekä sillä, että valvontaan osoitetaan riittävästi voimavaroja ja sen johdosta tarvittaessa ryhdytään ripeästi toimenpiteisiin.

Ilmailuhallitus sai moitteita siitä, että yhtiön turvallisuuspuutteita oli pääasiassa käsitelty yksittäisten rikkomusten tai laiminlyöntien muodollisen laadun ja merkityksen perusteella. Yksittäisinä usein ehkä vähäisten seikkojen lukuisuutta ja toistuvuutta ei ole otettu riittävästi huomioon päätöksenteossa.

Tutkintaraportin mukaan viranomaisten tulee huolehtia siitä, että sillä toimi lupapolitiikallaan, valvonnalla ja tarvittaessa pakotteiden ja sanktioiden avulla on keinot tehokkaasti puuttua havaittuihin epäkohtiin ja että näitä keinoja myös käytetään. Nykyinen Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi valvoo toimintaa riskiperusteisesti.

Myös lainsäädäntö katsottiin vanhentuneeksi ja osin puutteelliseksi. Tutkintaraportissa todettiin, että koko ilmailu yleensä, tekniikka, kansainväliset ja kotimaiset ilmailumääräykset sekä käsitteistö ja terminologia ovat siinä määrin vaikeita ja erityisasiantuntemusta vaativia, että asiaan perehtymätön syyttäjä tai tuomioistuin eivät useinkaan voi vaikeuksitta ja ilman huomattavaa asiantuntija-apua päästä selville rikkomusten laadusta ja varsinkaan niiden vakavuudesta lentoturvallisuuden kannalta.

Raportin mukaan nopea ja asiantunteva syyteharkinta ja alioikeuskäsittely ovat kuitenkin oikeusturvan, yleisen lentoturvallisuuden ja viranomaistoiminnan uskottavuuden kannalta tärkeitä.

Tilanteen korjaamiseksi tulisi nykyistä lainsäädäntöä lautakunnan mielestä esimerkiksi merioikeuksien tapaan muuttaa siten, että perustettaisiin yksi tai muutamia ilmailuoikeuksia, jolloin syyttäjänä ilmailuasioissa toimisivat ilmailuun perehtyneet syyttäjät ja alioikeudessa olisi ilmailuasioita käsiteltäessä riittävä ilmailun asiantuntemus.

 Lautakunnan käsityksen mukaan edellä mainittuihin epäkohtiin tulisi kiireellisesti puuttua. Tutkijalautakunnan antamista suosituksista tälläinen erillinen ilmailuoikeus on edelleen perustamatta.

Embraer 110 EMB-P1 Bandeirante on kaksimoottorinen potkuriturbiinikone, jonka matkustamossa on maksimissaan 18 istuinta. Konetyypin vuoden 1968 ensilennosta tuli lokakuussa kuluneeksi 50 vuotta.

Bandeirante edustaa merkittävää edistysaskelta brasilialaiselle ilmailuteollisuudelle, jonka myötä nykyinen lentokonevalmistaja Embraer perustettiin vuonna 1969. Bandeiranteja valmistettiin aikanaan 498 ja niistä 150 lentää edelleen.

Oy Wasawings Ab perustettiin vuonna 1979 ja sen toiminta päättyi vuonna 1992. Ilmajoen lentoturmassa tuhoutunut Embraer 110 Bandeirante oli vuokrattu ja se oli Karair Oy:n omistama.

Wasawingsin käytössä oli turmassa tuhoutuneen koneen lisäksi tuolloin yksi Cessna 404 ja kaksi Beech 99 -konetta. Yhtiön lentotoiminnassa oli tämän onnettomuuden lisäksi vuosina 1980–1989 sattunut kaksi lentovauriota ja yksi vakava lento-onnettomuus.