Ju-Airin operoima Junkers Ju 52/3m (HB-HOT) oli 4. elokuuta 2018 kello 16.14 noussut ilmaan yleisölennätykselle Locarnosta Dübendorfiin osana kaksipäiväistä kiertuetta.
STSB:n onnettomuustutkinnan mukaan lentoturman syyksi varmistui koneen hallinnan menetys tilanteessa, jossa ei ollut enää mahdollisuuksia oikaisutoimenpiteisiin. STSB:n mukaan vaatimuksia lentokoneen käyttämisestä kaupallisessa toiminnassa ei noudatettu. Tutkinnassa selvisi, että lentäjät olivat ohjanneet konetta korkealla riskillä. Lentomiehistö ohjasi koneen matalalla lentokorkeudella kapeaan laaksoon erittäin pienellä nopeudella ilman mahdollisuutta lentoratamuutoksiin. Ilmanopeutta valittuun lentorataan nähden oli liian vähän.
Lisäksi lentokone oli kuormattu siten, että sen painopiste oli ulkona takalaidasta, joka johti koneen hallinnan menetykseen. Operaattori Ju-Airin järjestelmät eivät mahdollistaneet massakeskiön ja painopisteen paikan laskemista Ju 52 -koneissa. STSB:n mukaan erityisesti Ju-Airin ilmavoimien lentäjiksi koulutetut miehistöt näyttivät tottuneen järjestelmällisesti siihen ettei yleisesti tunnustettuja lentosääntöjä noudattu vaan niiden sijaan otettiin suuria riskejä Ju 52 -lentokoneilla.
Ilmailuviranomaiselle oli raportoitu lukuisista vaaratilanteista ja vakavista vaaratilanteista eikä turvallisuuspuutteisiin oltu reagoitu. Näiltä osin STSB katsoo valvovan viranomaisen FOCA:n (Federal Office of Civil Aviation) epäonnistuneen tehtävissään, kun se ei ole vaatinut Ju-Airilta korjaavia toimenpiteitä turvallisuustason parantamiseksi. Onnettomuustutkinnassa selvisi myös laajasti muita ongelmia Ju-Airin toiminnassa, jotka myös osaltaan vaikuttivat onnettomuuden syntyyn. Turmakoneen katsottiin olevan teknisesti heikossa kunnossa eikä se enää kyennyt tarjoamaan käsikirjan mukaista suorituskykyä. Teknisten ongelmien ei kuitenkaan katsottu aiheuttaneen lentoturmaa. Ju-Airin huoltotoiminta ei ollut organisoitu siten, että se olisi edistänyt huoltotavoitteita. Lentäjien koulutus ei vastannut lento-operaatioiden vaatimuksia ja ohjaamoyhteistyön osalta koulutus oli riittämätöntä. Ohjaajia ei oltu perehdytetty kaikkiin kriittisiin tilanteisiin mukaanlukien sakkaustoimenpiteet.
Onnettomuustutkinta suoritettiin perinteisin menetelmin, sillä historiallisessa koneessa ei ollut käytössä nykyaikaisten matkustajalentokoneiden lennontallentimia. Apuna olivat niiden sijaan mm. videomateriaalit sekä tutkatallenteet. Ju-Airin onnettomuuskone Junkers Ju 52/m3 g4e (HB-HOT) oli valmistunut Junkers Flugzeug- und Motorenwerke AG:n tehtaalta vuonna 1939. Koneella oli lennetty 10 189 lentotuntia. Operaattori on tukenut STSB:tä sen suorittamassa onnettomuustutkinnassa. Jo aiemmin onnettomuustutkinnan aikana tehtyjen havaintojen perusteella Ju-Air on lopettanut oman huoltotoimintansa ja on ulkoistanut sen muiden koneidensa osalta. Loppuraportin myötä esiin tulleisiin turvallisuuspuutteisiin se aikoo nyt reagoida mm. lentäjien valintamenettelyllä ja lisäkoulutuksella. Ju-Airin lausunnon mukaan koneen massakeskiö ja painopistelaskelmien virhe olisi tapahtunut jo 35 vuotta sitten, mutta ongelma ei ole tullut aiemmin esiin.
Lähes samalla alueella Ju-Airin lentoturman kanssa tapahtui myös 100 vuotta sitten 7.9.1920 ns. Alppilentäjien lentoturma, jossa menehtyi kolme Suomen ilmailuvoimien ohjaajaa sekä italialainen mekaanikko. MH STSB:n onnettomuuraporttia havainnollistava video Junkers Ju 52 -koneen lentoturmasta
Lue myös:
|
|||