OTKES: Finnairin Riian-lennolla savun hajua ohjaamoon - lentoa jatkettiin Helsinki-Vantaalle

OH-ATG_190921Finnairin lennolla Riiasta Helsinki-Vantaalle oli Onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan lento-onnettomuusvaara 30. lokakuuta 2021. Nordic Regional Airlinesin (Norra) Finnairille operoiman ATR 72-500 -koneen ohjaamoon oli tullut useaan kertaan savun hajua, mutta lentoa jatkettiin Helsinki-Vantaalle. OTKES totesi ettei alustavan tutkinnan perusteella ole tarvetta varsinaiselle turvallisuustutkinnalle.

Norran ATR 72-500 -koneella (OH-ATG) operoima Finnairin reittilento AY1074 nousi ilmaan Riiasta iltapäivällä 30. lokakuuta 2021. Perämies havaitsi epätavallista öljyntuoksuista savun hajua noin 5000 jalan korkeudessa. Myös kapteeni haistoi savun hajun hetkeä myöhemmin. Tapahtumia oli edeltänyt automaattiohjauksen poiskytkeytyminen.

Matkustajakoneen ohjaamossa ei ollut silminhavaittavaa savua ja  lentoarvot olivat normaaleja. Koneen päällikkö kysyi mahdollisia havaintoja savun hajusta myös matkustamomiehistöltä. He eivät olleet tehneet mitään epätavallisia huomioita.

Noin 10-15 minuuttia myöhemmin kapteeni haistoi savun hajun uudelleen ja avasi tuuletusilmaventtiilin omalta puoleltaan. Sisään tuli normaalin tuoksuista ilmaa ja savun haju hälveni jälleen. Matkustamomiehistön jäsen kävi ohjaamossa, mutta savun hajua ei enää ollut havaittavissa.

OTKESin mukaan lentokoneen miehistö ei selvittänyt savun hajun lähdettä hätätarkastuslistojen avulla eikä viestinyt tilanteesta yhtiön tekniselle henkilöstölle. Lennon jatkuessa kohti määräkenttää he varautuivat keskeyttämään lennon tarvittaessa Tallinnan lentokentälle. Koska savusta ei enää tullut havaintoja lentoa jatkettiin kohti Helsinki-Vantaata.

Lähestymisvaihe kohti Helsinki-Vantaan lentoasemaa ja kiitotietä 15 oli normaali loppulähestymisvaiheen alkuun saakka. Noin 2500 jalan korkeudessa ja seitsemän merimailin loppuosalla, kun moottoreiden tehot vähennettiin tyhjäkäynnille ohjaamon tuli voimakas öljyinen savun haju.

Lentäjät laittoivat happinaamarit kasvoilleen ja ilmoittivat hätätilasta lennonjohtoon sekä mahdollisesti evakuoinnista kiitotielle. Ohjaajat tekivät tässä vaiheessa myös ns. muistinvaraisia hätätarkastuslistan mukaisia savutilanteen toimenpiteitä. Ilmankierrätyspuhaltimia ei kuitenkaan kytketty pois päältä. Savusuojalaseja ei otettu käyttöön, koska silmin nähtävää savua ei ollut havaittavissa. Laskeutuminen sujui ilman lisäongelmia.

ATR 72-500 matkustajakone laskeutui Helsinki-Vantaalle kello 14.16 ja päällikkö pysäytti koneen kiitotielle sekä käski matkustamomiehistön varautumaan mahdolliseen poikkeustilannetoimenpiteeseen.

Lentäjät tarkastelivat moottorien sekä ilmajärjestelmän toimintoja sekä näyttötietoja mahdollisen tulipalon kannalta.  Myös ilmankierrätyspuhaltimet kytkettiin pois päältä tässä vaiheessa. Epätavallisia havaintoja ei tehty. Tilanne oli normaali myös matkustamossa.

Reilua minuuttia myöhemmin koneen päällikkö rullasi matkustajakoneen pois kiitotieltä ja pysäytti sen poistumistie YF:n ja rullaustie Y:n risteykseen. Useita pelastusyksiköitä saapui lentokoneen ympärille. Savun hajua ei enää ilmennyt ja kaikki vaikutti normaalilta.

Lentäjät pyysivät lupaa rullata seisontapaikalle. Noin kolme minuuttia myöhemmin lentäjät sammuttivat ATR 72-500 -koneen vasemman moottorin. Lennonjohto selvitti ATR-koneen asematason seisontapaikalle.

Lentäjät pyysivät välittämään pelastusajoneuvoille tiedon rullaamisesta. Lentäjillä ei ollut suoraa kommunikaatioyhteyttä pelastusajoneuvoihin ja koneen päällikkö avasi tuuletusluukun ojentaakseen ohjeita paperilapun avulla. Lentokoneen oikeanpuoleinen moottori oli edelleen käynnissä ja moottorin käymistä ilmaiseva majakkavalo oli päällä.

Johtoautossa ollut palomestari havaitsi lentäjän avaaman kommunikointiluukun ja ohjeisti savusukellusvarusteissa ollutta palomiestä suullisesti tiedustelemaan ovien avaamista sekä hakemaan lappu. Palomies ei kuullut jälkimmäistä ohjetta potkurimelusta ja varusteistaan johtuen.

Palomies ei huomannut avointa luukkua ja jatkoi sen ohitse kohti eturahtiruuman ovea. Hän veti ruuman avauskahvan auki suojakotelostaan, mikä vapautti oven alareunassa olevan lukituksen ja sytytti sitä indikoivan merkkivalon ohjaamossa. Samalla ovessa aukesi myös paineentasausluukku. Pian sen jälkeen palomies huomasi kommunikointiluukusta ojennettavan viestilapun ja toimitti sen palomestarille.

Pelastusyksiköt väistivät ja kone rullasi asematasolle, jossa matkustajat poistuivat koneesta normaalisti matkustamon oven kautta. Tämän jälkeen pelastushenkilöstö tarkasti lentokoneen, jossa ei havaittu paloa. Kyseisellä Finnairin lennolla AY1074 oli 41 matkustajaa ja 4 miehistön jäsentä.

Vika korjattiin - savun haju palasi ja moottori vaihdettiin

ATR 72-500 (OH-ATG) -koneesta löydettiin vikaselvityksen aikana öljyn jälkiä moottorin takaosassa olevalta laakerilta. Kyseessä oli moottorin sisäinen öljyvuoto. Moottorilta pääsi tihkumaan öljyä alueelle, josta ilmaa kulkeutuu myös lentokoneen ilmastointijärjestelmään.

Syynä oli vikaantunut laakereiden tiivistys ja ilmankiertoon vaikuttava venttiili,ä vaihdettiin uuteen. Lentokone oli valmis lennolle jo aamuyöllä 31. lokakuuta 2021. Teknisissä tutkimuksissa löytyi palaneen öljyn jäämiä myös toisaalta moottorista. Ne oli ensin tulkittu olevan vanhoja jälkiä.

Myöhemmin ilmeni, että kyseisen venttiilin uusimisesta huolimatta lentokoneessa esiintyi samanlaista öljyisen savun hajua. Tämän jälkeen koko moottori vaihdettiin ja se lähetettiin vikaselvitykseen moottorikorjaamolle. OTKES ei tehnyt alustavan tutkinnan aikana lisäselvityksiä moottorikorjaamon tutkimuksista.

Norralla on voimassa olevat huoltosopimukset linjahuollosta Finnairin ja laajemmista määräaikaishuolloista slovenialaisen Solinairin kanssa.


Mahdollinen tulipalo ilmassa on yksi kriittisimmistä hätätilanteista

Onnettomuustutkintakeskus ei anna alustavien tutkimusten perusteella turvallisuussuosituksia. Sen sijaan tutkimuksessa tehtyjen johtopäätösten perusteella annetaan tarpeen vaatiessa parannusehdotuksia.

OTKES totesi, että savu tai savun haju lennolla olevassa lentokoneessa on intensiteetistä riippuen eräitä kriittisimpiä ilmiöitä. Alustavan tutkinnan mukaan savun tai savun hajun ilmenemiseen liittyvien hätätarkastuslistojen toimenpiteiden tekeminen olisi pysäyttänyt öljyisen katkun tulemisen ohjaamoon.

Savun haju olisi loppunut ohjaamossa, mikäli ilmastointijärjestelmä 1olisi suljettu. Osa tämän järjestelmän ilmasta menee matkustamoon. Todennäköisesti savun hajua on OTKESin mukaan täytynyt päätyä myös sinne. Määrä oli kuitenkin niin vähäinen ettei sitä havaittu matkustamossa.

Hätätoimenpidelistat edellyttävät lentäjiltä happinaamareiden ja savusuojalasien käyttöön ottamista kaikissa savun tai savun hajun tilanteissa ensimmäisenäennen muita toimenpiteitä.

OTKES totesi, että lentäjien kynnys ottaa hätätarkastuslistan mukaisesti happinaamarit ja savusuojalasit käyttöönsä on suuri etenkin lievissä tai epäselvissä savun hajun tilanteissa. Näin toimittaessa varsinaiset savun hajujen lähdettä selvittävät, akuuttia tilannetta korjaavat sekä loppulennon osalta ennaltaehkäisevät toimenpiteet voivat jäädä tekemättä.


Suora kommunikaatio voisi parantaa tilannetietoisuutta

Kommikaatiohaasteista OTKES totesi, että ilma-aluksen ja pelastuspalvelun suora kommunikaatioyhteys voisi selkeyttää tiedon kulkua ja parantaa tilannetietoisuutta.

Sekä pelastuspalvelun ja lennonjohdon ohjeistuksissa on todettu että lennonjohto ohjeistaa tarpeen vaatiessa ilma-aluksen siirtymään maaliikenteen radiotaajuudelle kommunikoidakseen suoraan pelastustoiminnan johdon kanssa. Kyseistä ohjeistusta ei toteutettu ja viestintää jatkettiin lennonjohtajan välityksellä. Tarve suoraan kommunikointiin toisen osapuolen kanssa voi tulla lentokoneen miehistön lisäksi myös pelastuspalvelun yksiköiltä.

OTKESin mukaan Finavian ja sen pelastuspalvelun sekä Fintraffic Lennonvarmistuksen tulisi yhdessä varmistaa, että niiden käsikirjoissa olevaa ohjeistusta suoran radioyhteyden käyttämisestä ilma-aluksen ja pelastuspalvelun välillä sovelletaan aina tarvittaessa ja että ohjeistus on henkilöstön tiedossa.

Ohjeistus tulisi tarkistaa yhteistyössä, sillä pelastuspalvelun ohjeistuksessa palomestarin kutsu on HELSINKI RESCUE ja lennonjohdon ohjeistuksessa AIRPORT RESCUE.

Pelastuspalvelun johtamismallin osalta OTKES totesi, että sen tulisi olla sellainen, ettei toimijoille muodostu epäselvyyttä pelastuspalvelun pelastustoimien johtamisesta kahden palomestarin osallistuessa tehtävälle. Finavia ilmoitti käyneensä kahden palomestarin johtamismallin uudelleen läpi 12. tammikuuta 2022 päällikköpalaverissa.