Jäänpoistojärjestelmän vikaantunut rele syynä savunmuodostukseen Finnairin lennolla

ATR_evakuointi_OTKESFinnairin lennon operoineen Norran ATR 72-500 -potkuriturbiinikoneen (OH-ATG) ohjaamoon tulvi merkittävästi savua pian Helsinki-Vantaalle laskeutumisen jälkeen. Syyksi on Onnettomuustutkintakeskuksen (OTKES) alustavan tutkinnan mukaan selvinnyt vikaantunut potkurin jäänpoistojärjestelmän rele. OTKES tiedotti jo aiemmin ettei evakuointiin johtanut tapaus aiheuta tarvetta varsinaiselle turvallisuustutkinnalle.

Finnairin Tallinnasta 30. kesäkuuta 2020 lähtenyt lento AY1014 laskeutui normaalisti Helsinki-Vantaalle kello 12.03. Noin minuuttia myöhemmin koneen rullatessa kohti asematasoa perämiehen istuimen takana olevasta lämpölaukaisinpaneelista kuului räsähtelyä. Pian ohjaajat saivat valo- ja äänimerkein varoituksen järjestelmäviasta ja ohjaamoon alkoi muodostua paneelien välistä voimakkaasti savua.

Lennon päällikkö pysäytti koneen ja ilmoitti tapauksesta matkustamohenkilökunnalle. Tämän jälkeen ohjaajat aloittivat valmistelut evakuointiin hätätoimenpidelistan mukaisesti. Lennonjohdolle annettiin myös Mayday-hätäkutsu.

Savunmuodostus päättyi moottoreiden sammuttua ja evakuointi toteutettin normaalin matkustamo-oven kautta. Koneessa oli 15 matkustajaa ja neljän hengen miehistö. Pelastustoimi tarkasti lentokoneen lämpökameralla tulipalon varalta, mutta ei havainnut lämmönlähteitä. Lentoliikenne Helsinki-Vantaalla palautui normaaliksi kello 12.19.

Tehdyn alustavan tutkinnan mukaan releessä oli tapahtunut toimintahäiriö 10 minuuttia jäänpoistonpoiskytkennän jälkeen. Jäänpoistojärjestelmää oli käytetty lennolla ennen vaaratilannetta. Toimintahäiriö aiheutti releessä kontaktien ylikuumenemisen, joka sai aikaan releen vaurioitumisen ja osittaisen sulamisen laitetilaan.

Laitetilassa oli myös jälkiä palaneesta pölystä. Lisää pölyä löytyi runsaasti ympäröivistä laitetiloista ja johdotuksista. Tällaiset laitetilat avataan vain laajempien määräaikaishuoltojen aikana tai järjestelmien vikaantuessa. Niiden pölyn kertymistä ei siis seurata. OTKES toteaa, että liiallinen pölyn ja lian kertyminen edesauttaa laitteiden ylikuumenemista huonontuneen jäähdytyksen seurauksena ja ruokkii mahdollisesti alkavaa paloa.

Kyseinen Norran ATR 72-500 -koneessa vikaantunut rele oli valmistettu helmikuussa 2007 ja se oli ollut käytössä koneyksilössä sen valmistumisvuodesta eli 2007 lähtien. Tämä rele ei kuulu aikavalvottujen osien piiriin, eikä sille ole määritetty elinikää.

OH-ATG_061019Lentokone vietiin korjaukseen, jossa vikaantunut rele vaihdettiin ja järjestelmän toiminta tarkastettiin. Potkureiden jäänpoistojärjestelmän todettiin relettä lukuun ottamatta olevan täysin kunnossa ja releen vaihdon jälkeen järjestelmä on toiminut normaalisti. OH-ATG saatiin takaisin käyttöön jo seuraavana päivänä 1. heinäkuuta 2020.

OTKES huomauttaa alustavan tutkimuksen perusteella, että kyseisen releen käyttömäärät ovat pohjoisissa olosuhteissa korkeammat kuin etelässä, jolloin releen kuluminen on todennäköisesti nopeampaa.

 Onnettomuustutkintakeskus on alustavan tutkinnan perusteella päättänyt, että tapauksen erityispiirteet eivät edellytä varsinaista tutkintaa.


Turvallisuussuositusten sijaan siivousehdotus

OTKES ei antanut alustavan tutkinnan perusteella turvallisuussuosituksia. Parannusehdotuksia OTKES ottaa esille releen huoltovaatimustarkastusjakson määrittämistä sekä laitetilojen puhdistamista erillisin tarkastusjaksoin.

 Norra on OTKESin mukaan käynnistänyt ennakoivat toimenpiteet. Kaikki yhtiön ATR 72-500 -koneiden potkurien jäänpoistojärjestelmän releet mitataan ja testataan valmistajan ohjeistuksen mukaisesti. Jos rele ei täytä valmistajan raja-arvoja, se uusitaan. Samassa yhteydessä laitetilat, joissa releet sijaitsevat, imuroidaan ja puhdistetaan.

Norralla on voimassa olevat huoltosopimukset linjahuollosta Finnairin ja laajemmista määräaikaishuolloista slovenialaisen Solinairin kanssa.

OTKES L-2020-E1: Lentokoneen evakuointi ohjaamoonmuodostuneen savun takia Helsinki-Vantaan lentoasemalla 30.6.2020 (PDF)

Lue myös: