Lennolta saapunut Finnairin Airbus A320 -kone (OH-LXD) oli pysäköitynä Helsinki-Vantaan asematasolla 13. tammikuuta 2020. Lennon päätteeksi matkustajat poistuivat koneesta paikalla 913 ulkoisia porrasautoja käyttäen linja-autoihin vasemmanpuoleisista ovista edestä ja koneen takaosasta. Matkustajien poistumisen jälkeen Airbus-koneen vasemmasta takaovesta vastuussa ollut matkustamomiehistön jäsen (CCM4) sopi porrasauton kuljettajan kanssa, että portaat ajetaan pois. Läheisyydessä rullannut toinen lentokone kuitenkin esti linja-auton liikkeelle lähdön ja sen takia myöskään takaoven porrasauto ei päässyt liikkeelle. Matkustamon esimies (SCC) huomasi, ettei takaovella ollut linja-auto liikkunut. Hän kuulutti koneen miehistölle oliko sille annettu poistumislupa kuten asiaan kuului. Lentokoneen takapäästä vastuussa ollut matkustamomiehistön jäsen (CCM2) tajusi, ettei hän ollut muistanut antaa OK-merkkiä ja kiiruhti lentokoneen vasemmalle takaovelle avaten sen. Ovelta ei ollut suoraa näköyhteyttä linja-auton kuljettajaan, ja porrasauto oli vielä paikoillaan, hän astui porrasauton ylätasanteelle ja näytti merkkiä sieltä. CCM2:n astuessa takaisin kohti lentokonetta alkoi porrasauto liikkua taaksepäin. Tämän seurauksena CCM2 menetti tasapainonsa ja putosi noin 3,5 metrin matkan lentokoneen ovelta asematasolle loukkaantuen vakavasti. Onnettomuus tapahtui hieman aamuseitsemän jälkeen. OTKESin tutkinnassa selvisi, ettei onnettomuudella ei ollut silminnäkijää. Tutkinnan aikana lentoaseman tallenteista kävi ilmi onnettomuuden kulku pääpiirteittäin, mutta kuvanlaatu oli huono. Tallenteet kuitenkin vahvistivat asianosaisten kertomukset ja tarkat ajat kullekin tapahtumalle. Välittömästi tapahtuneen jälkeen tilanteen havaitsivat kuitenkin niin porrasauton kuljettaja kuin takapäässä toiminut CCM4. Tieto tapahtuneesta kulki matkustamon esimiehen kautta ohjaamomiehistölle, joka hälytti apua radioitse Finnairin lentojen maatoimintojen operaatiokeskuksen HCC:n kautta, koska matkapuhelimet olivat edelleen suljettuina. Soitto Finnairin HCC:sta hätäkeskukseen tapahtui klo 07.05.20 Suomen aikaa. Tiedonkulku oli hitaahkoa, mutta sitä täsmennettiin useaan kertaan. Aluksi tehtävän kiireellisyysluokka oli B. Hätäkeskus vastaanotti toisen lisätietoja sisältäneen puhelun HCC:stä kello 07.11.15. Lentoaseman pelastuspalvelun pelastusyksikkö AR101 saapui paikalle ensivasteena kello 07.11.53. Se antoi lisätietoja pelastuspalvelulle ja pyysi nostamaan vasteen A-kiireellisyysluokkaan ja tehtäväkuvaus oli putoaminen noin kello 07.15. Ensihoidon kenttäjohtaja saapui paikalle kello arviolta noin kello 07.21.00. Ensihoitoyksikkö saapui paikalle kello 07.24.33. FinnHEMSin maayksikkö saapui paikalle kello 07.37.19.
Vakavan loukkaantumisen taustalla oli puutteellinen sisäinen viestintä Turvallisuustutkinnassa havaittiin, että onnettomuuden syyt liittyvät monelta osin puutteelliseen sisäiseen viestintään sekä kollegojen että kentän ja alan toimijoiden välillä.
Onnettomuuteen vaikuttivat tiedonkulun puutteellisuus ja käytännöt vahvistusmerkin näyttämisessä. Näitä käytäntöjä ei OTKESin mukaan ole tarkkaan määritelty eri toimijoiden kesken. Ohjeistuksissa ei oteta kantaa siihen, kenen pitäisi kulloinkin näyttää vahvistusmerkki ja kenelle. Tämän takia on mahdollista, että joissain tapauksissa lentokoneen miehistön jäsen näyttää vahvistusmerkin linja-auton kuljettajalle, ja välillä porrasauton kuljettajalle, joka välittää OK-merkin eteenpäin. Matkustamomiehistö voi jäädä epätietoisuuteen onko porrasauton kuljettaja välittänyt OK-merkin eteenpäin ja milloin. Tämän takia osa miehistöstä voi luulla, ettei merkkiä ole näytetty, vaikka se olisikin.
"Tästä seurasi se, että lopulta loukkaantunut henkilökunnan jäsen luuli merkin annon olevan hänen vastuullaan ja poistui antamaan merkkiä porrasauton päälle, josta hän horjahti alas, kun porrasauton lähti liikkeelle", jatkoi Kotiranta. OTKES huomasi tutkinnassa myös, että lentävän henkilökunnan koulutuksessa ei käydä porrasauton turvalaitteita läpi. Turvahihnan näkeminen vedettynä portaiden poikki toimii merkkinä siitä, ettei porrasautoon saa enää astua. Mikrokytkimellä varustetun turvahihnan avaaminen estää porrasauton liikkumisen. Lisäksi porrasautoissa on ylätasanteella hätä-seis -painike, jolla on sama vaikutus. Tutkinnassa selvisi myös, että avunhälyttämisen käytännöissä oli yhdenmukaistamista. Tutkittavassa onnettomuudessa apu kuitenkin saatiin paikalle nopeasti tästä huolimatta. Ilmailun toimijat tekevät lakisääteisesti poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista poikkeamaraportin, joka lähetetään myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Ilmailun toimijoiden turvallisuudenhallintaorganisaatiot tekevät poikkeamista riskiarvioita ja ryhtyvät tarvittaessa toimenpiteisiin turvallisuuden parantamiseksi. Poikkeama-asetus velvoittaa myös jokaista onnettomuudessa osallisena ollutta organisaatiota ja toimijaa kirjoittamaan poikkeamaraportin, mutta asetus ei kuitenkaan vaadi organisaatioita jakamaan poikkeamaraportteja keskenään. Vaikka Suomessa on viimeisen viiden vuoden aikana sattunut 50 aiheeseen liittyvää poikkeamaa, poikkeamaraporteissa mainitut turvallisuusuhat eivät ole aiheuttaneet valvonta- tai muita toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastossa. Finnair ei OTKESin mukaan myöskään ollut käynnistänyt merkittäviä toimenpiteitä heitä koskevien aiheeseen liittyvien poikkeamien osalta. Tapauksia, joissa miehistön jäsen oli avannut lentokoneen oven siinä vaiheessa, kun porrasauton kuljettaja oli jo sulkenut turvanauhat portaiden ylä- ja alapäässä ja oli lähtemässä ajamaan oli sattunut Suomessa tai suomalaiselle ilma-alukselle ulkomailla vuosien 2015-2020 välillä 12 kertaa.
"Tässä ei nyt auta se, että poikkeamat on ilmoitettu, jos niissä mainitut asiat jäävät arkistoitumaan laatikon pohjalle. Raportteja olisi tarkoitus käsitellä koordinoidusti siten, että ongelmista ja tilanteista voidaan ottaa oppia", lisäsi Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi. Useita turvallisuussuosituksia Finnairille vastuualueista ja kommunikaatiosta Onnettomuustutkintakeskus antaa tämän onnettomuuden seurauksena kuusi turvallisuussuositusta, jotka liittyvät matkustamohenkilökunnan tilannetietietoisuuden parantamiseen sisäistä viestintää selkeyttämällä ja virtaviivaistamalla, avun hälyttämiskäytäntöihin onnettomuustilanteessa sekä poikkeamia koskevana kommunikaatioon eri toimijoiden välillä. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finnair - yhtenäistää ja selkeyttää CCOM-käsikirjassa ja skyGuest-sovelluksessa matkustamomiehistön vastuualueiden ja tehtävien määrittelyä. - varmistaa, että matkustamomiehistö koulutetaan ja ohjeistetaan ylläpitämään yhtenäistä tilannetietoisuutta. - varmistaa, että eri työntekijäryhmiä ja alihankkijoita koskevat ohjeet ja terminologia ovat yhdenmukaisia, ja että uudet tai muuttuvat ohjeistukset otetaan käyttöön samanaikaisesti kaikissa ryhmissä. - yhdenmukaistaa ohjaamo- ja matkustamomiehistön ohjeistukset koskien avun hälyttämistä onnettomuuksissa, jotka tapahtuvat lentokoneen matkustajille tai miehistön jäsenille, kun lentokoneeseen ollaan nousemassa tai siitä poistumassa. - yhdessä alihankkijoidensa kanssa varmistaa, että onnettomuus- tai vaaratilanteissa, joissa yhtenä osapuolena on ilma-alus, sen matkustajat tai miehistö, kaikki mukana olleet toimijat raportoivat tapahtuneesta muille toimijoille ja käsittelevät raportteja koordinoidusti. Lisäksi onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto - uudelleenmäärittää poikkeamaraporttidatan hyödynnettävyyden samankaltaisten tapahtumien analysoinnissa ja edelleen mahdollistaa tämän tiedon käytön turvallisuudenhallintaorganisaatioiden valvonnassaan
OTKES kertoo, että Finnair on käynnistänyt projektin, jossa suunnitellaan porrasautoihin liikennevalojärjestelmä, jonka avulla miehistön jäsenten on helpompi havaita, milloin porrasautoon on turvallista nousta. Finnair on myös aloittanut ohjeistuksiensa päivittämisen siten, että niissä mainitaan myös oven uudelleen avaaminen. Lisäksi tapaus huomioidaan Finnairin miehistöjen koulutuksissa. OTKES loppuraportti: L2020-01 Helsinki-Vantaa (pdf-tiedosto) Lue myös:
|
|||
