Väliraportti: Lentäjien puutteellinen toiminta johti 98 ihmisen kuolemaan Pakistanissa

PK8303_interim_1Pakistanin onnettomuustutkintavirasto julkaisi 24. kesäkuuta väliraportin Pakistan International Airlinesin (PIA) Airbus A320 -matkustajakoneelle (AP-BLD) toukokuussa sattuneesta lentoturmasta. Raportin mukaan PIA:n lennon PK8303 turmaan johti lentäjien puutteellinen toiminta. Kaikkiaan 98 ihmistä menetti henkensä tapahtumissa jossa molemmat moottorinsa menettänyt matkustajakone putosi pienellä nopeudella asuinalueelle Pakistanin Karachissa.

Pakistan International Airlines oli vast'ikään käynnistänyt operaationsa uudelleen koronapandemian aiheuttaman lentotauon jälkeen. PIA:n lento PK8303 nousi 22. toukokuuta ilmaan Lahoresta kello 13.05. Koneessa oli kahdeksan hengen miehistö ja 91 matkustajaa. Lennon määränpää oli Karachi.

Lähtö Lahoresta sekä matkalentovaihe sujuivat ongelmitta. Lentäjät eivät kuitenkaan noudattaneet standardeja toimintamenetelmiä (SOP, Standard Operating Procedure) , jonka lisäksi puutteita oli myös ohjaamoyhteistyössä (CRM, Crew Resource Management).

PIA_A320Lähestyttässä Karachia lennonjohto antoi PK8303:lle selvityksen lähestymisalueelle sekä luvan jättää aiempi korkeus. Lentäjät jäivät kuitenkin lähestymisprofiilin yläpuolelle. Siihen he puuttuivat 9780 jalan korkeudessa koneen lentäessä 245 solmun nopeudella. Korkeutta pyrittiin vähentämään nopeasti ja automaattiohjaus irrotettiin. Tämä mahdollistaa A320-koneissa täyden ilmajarrun käytön ja korkeutta tai ilmanopeutta voidaan vähentää nopeammin.

Lennonjohto tiedusteli ohjaajilta tarvittavien matkamailien määrää, jotta lähestyminen voitaisiin suorittaa koneen ollessa normaalia korkeammalla. Vaihtoehdoksi lennonjohtaja tarjosi myös ympyrän lentämistä. Matkustajakoneen ollessa noin 10,5 merimailin päässä kiitotiestä 25L korkeutta oli vielä 7221 jalkaa. Ohjaajat lisäsivät ilmanvastusta valitsemalla laskutelineen alas, jotta korkeutta saataisiin vähennettyä vieläkin nopeammin.

Lennonjohtaja varoitti koneen ohjaajia liiasta korkeudesta ja kehotti toistuvasti keskeyttämään lähestymisen. Ohjaajat jatkoivat edelleen kuitenkin kohti kiitotietä normaalia korkeammalta sekä kovalla nopeudella.

Alle viiden merimailin loppuosalla kiitotielle 25L laskutelineet ja ilmajarru otettiin sisään mahdollisesti puutteellisen ohjaamoyhteistyön ja standardimenetelmien noudattamattajättämisen seurauksena. Tässä vaiheessa laskuteline olisi viimeistään otettu normaalisti alas ja se oli siis jo aiemmin valittu alas.

Nopeutta oli vielä yli 240 solmua, kun laskusiivekettä valittiin ulos. Siitä seurasi ylinopeusvaroitus ja samalla myös EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System) varoitti alhaisesta lentokorkeudesta ilman laskutelinettä ilmoituksella Too Low Gear. Lennonjohtaja antoi matkustajakoneella laskeutumisluvan, kun ohjaajat eivät olleet keskeyttäneet lähestymistä. Lennonjohto ei havainnut puuttuvia laskutelineitä.

Noin 500 jalan korkeudessa matkustajakone oli Conf 3 -lähestymisasussa (laskusiivekkeiden asento, jossa täysi asu on conf full), ilmanopeutta oli vielä 220 solmua ja pystynopeus oli 2000 jalkaa alaspäin. Lähestyminen ei ollut millään mittarilla stabiili. Lentäjät jättivät huomioimatta toistuvat ylinopeus- ja laskutelinevaroitukset.

PK8303_interim_2Onnettomuuspäivän alkutiedot pitivät paikkansa ja matkustajakoneen molemmat moottorit ottivat vastaan kosketuksen kiitotien 25L pintaan kello 14.35 paikallista aikaa. Ohjaajat valitsivat tehoreverssit ja aloittivat jarrutuksen. Airbus A320 liukui kiitotietä pitkin moottoreidensa varassa jättäen peräänsä pitkät mustuneet jäljet.

Tässä vaiheessa lentäjät keskeyttivät laskeutumisen lisäten täydet tehot ja nostaen Airbusin takaisin ilmaan. Laskutelinevipu valittiin lentokorkeuden kasvaessa alas ja takaisin ylös. Lennonjohtaja vektoroi matkustajakonetta uuteen lähestymiseen.

Noin neljän minuutin kuluttua molemmat moottorit menettivät tehonsa, sillä ne olivat vaurioituneet merkittävästi kiitotiekosketuksessa.  A320-koneessa sähköä järjestelmille tuotetaan pääosin kahdella moottorigeneraattorilla. Molempien CFM56-moottoreiden sammuttua sähköä tuotti rungosta avautuva RAT (Ram Air Turbine), josta tehtiin havainto jo turmapäivänä. Lennontallentimen tiedot päättyvät tähän, sillä laitteistolle ei ollut enää tarjolla sähköä.

Molemmat moottorinsa menettänyt Airbus A320 -matkustajakone ei enää kyennyt säilyttämään lentokorkeuttaan ja ohjaajat julistivat hätätilan Mayday -hätäkutsulla.

PK8303_interim_3Airbus A320 menetti nopeasti lentokorkeuttaan ja putosi lopulta noin 150 solmun nopeudella, laskutelineet ulkona ja suurella kohtauskulmalla asuinalueelle vain 1340 metrin päässä laskukiitotien 25L kynnykseltä. Koneen osat levisivät pääosin pitkin kapeaa katua, mutta esimerkiksi vasen siipi ja moottori jäivät asuintalon katolle.

Lennolla PK8303 olleista 99 ihmisestä 97 menehtyi. Vain kaksi matkustajaa selvisi onnettomuudesta. Maassa vammoja sai ainoastaan neljä henkilöä, joista yksi menehtyi myöhemmin saamiinsa vammoihin.

Pakistanin lentoturmatutkijoiden lisäksi onnettomuustutkinnassa ovat avustaneet Ranskan BEA ja Yhdysvaltain NTSB. Tutkinnassa on käytetty apuna myös EASA:n, Airbusin, Safranin sekä General Electricin asiantuntijoita.

Onnettomuustutkintaa jatketaan mm. tarkemmalla ohjaamoäänitallentimen sekä lennontallentimen tietojen analysoinnilla, teknisellä tutkinnalla sekä ohjaajien lentokoulutustietojen tarkastelulla. Tutkijoiden käytössä on ollut videomateriaalia ja valokuvia, joissa näkyy turmakoneen mahalasku, lento RAT ulkona sekä vajoaminen asuinalueelle talojen keskelle.

Onnettomuuskone A320 (AP-BLD) oli valmistunut vuonna 2004 ja sillä oli lennetty turman sattuessa 47 124 lentotuntia  25 866 lennolla. Koneen voimanlähteinä oli kaksi CFM International CFM56-5B4/P -moottoria.

Vuonna 2018 Smartlynxin Airbus A320 menetti molempien moottoreidensa tehon mahalaskun ja sitä seuranneen ylösvedon seurauksena Tallinnassa. Tuolloinkin uusi laskeutuminen jäi vajaaksi. Kone menetettiin, mutta kaikki koneessa olleet selvisivät.

Lue myös: