Lentäjät eivät huomioineet törmäyksestä varoittavan TAWS-järjestelmän varoituksia. Kone kävi alimmillaan 150 jalan korkeudessa. Vaaratilanteeseen joutunut kone lensi Nordflyg-yhtiön rahtilennolla numerolla NEF021 Helsinki-Vantaalta Maarianhaminan lentoasemalle. Koneessa oli kahden hengen miehistö ja rahtia. Tutkijoiden mukaan vakava vaaratilanne syntyi, koska ilma-aluksen päällikkö jatkoi lähestymistä tilanteessa, jossa ei ollut edellytyksiä turvalliselle laskeutumiselle. Ilma-aluksen päällikkö suoritti ILS-tarkkuuslähestymistä kiitotielle 21. Lennonjohtaja tiedusteli lähestymisen aikana koneen paikkaa, koska se näytti poikkeavan normaalilta tuloreitiltä lähilennonjohdon tutkanäytön mukaan. Lennonjohtajan annettua NEF021:lle laskuluvan päällikkö ilmoitti perämiehelle päätöksestä laskeutua. Perämies vastasi päällikölle, ettei kiitotie ole näkyvissä. Miehistö ei myöskään saanut näyttöä ILS:n suuntasäteestä eikä liukupolusta. Koneen vajoamisnopeus alaspäin oli suurimmillaan noin 5000 jalkaa minuutissa (25 m/s) 300 jalan (90 metriä) korkeudella maanpinnasta. Ilma-aluksessa maanpinnan nopeasta lähestymisestä varoittava TAWS-järjestelmän (Terrain Awareness and Warning System) toimintamoodi ”WHOOP, WHOOP, PULL UP” - toistui kahdeksan kertaa, mutta miehistö ei tähän reagoinut.
Oikaisun jälkeen NEF021:n päällikkö lisäsi lentokorkeutta vain hiukan ja jatkoi lähestymistä ILS:n liukupolun alapuolella. GPWS:n ”TERRAIN, TERRAIN WHOOP WHOOP, PULL UP” -varoitus aktivoitui matalasta lentokorkeudesta johtuen, mutta miehistö ei reagoinut varoitukseen. Koneen päällikkö sai kiitotien näkyviin lyhyellä loppuosalla. Hän näki liukukulmavalojärjestelmän (PAPI) näyttävän neljää punaista valoa, jonka mukaan ilma-alus oli selvästi liian matalalla. Varoituksista ja valoindikaatioista huolimatta päällikkö jatkoi lähestymistä ja laskeutui kiitotielle 21.
Onnettomuustutkintakeskus antoi kolme turvallisuussuositusta, joista kaksi osoitettiin Latvian ilmailuviranomaisille ja yksi Finavialle. Tutkinnassa selvisi, ettei miehistön ohjaamoyhteistyö ei ollut toimivaa. Latvian ilmailuviranomaiselle suositellaan, että RAF-AVIA:n ohjaajille tulisi antaa lisäkoulutusta ohjaamoyhteistyömenetelmistä sekä maaston läheisyydestä varoittavaan järjestelmään liittyvistä toimintamenetelmistä. Finavia Oyj:tä suositellaan päivittämään tutkanäyttömonitorin käyttö lennonjohtoyksiköissä-ohjetta siten, että lennonjohtajalla on mahdollisuus ilmoittaa ohjaajalle myös siinä tapauksessa, että tutkanäyttömonitorin informaatio ja ohjaajan sijainti-ilmoitus ovat ristiriidassa. RAF-AVIA Airlines on latvialainen lentoyhtiö ja se on perustettu vuonna 1990. Yhtiö operoi pääasiassa rahtilentoja kotitukikohtanaan Riika. Suomessa RAF-AVIA operoi mm. Nordflyg-yhtiön rahtilentoja Helsinki-Vantaan ja Maarianhaminan välillä. Julkaisemansa tilaston mukaan RAF-AVIA kuljetti vuonna 2010 rahtia noin 5000 tonnia ja sen ilma-alukset lensivät yhteensä noin 4800 tuntia.
Maarianhaminan lentoasemalla sattui 50 vuotta sitten 8. lokakuuta tuhoisa lento-onnettomuus, jossa Finnairin edeltäjän Aeron Douglas DC-3 OH-LCA syöksyi maahan juuri laskeutumisvaiheessa. Onnettomuudessa sai surmansa 22 ihmistä. Kone oli lähestymässä samaa kiitotietä kuin RAF-AVIA:n Saab. Lentopaikka tai sen ominaisuudet eivät kuitenkaan olleet syinä kumpaankaan tapaukseen.
OH-LCA:n onnettomuustutkintaraportti Maarianhaminasta vuodelta 1963: OTKES Lue myös:
|
|||
