Tutkinta liikesuihkukoneen moottoreiden samanaikaisesta sammumisesta valmistui

Otkes_1Liikesuihkukoneelle tapahtui vaaratilanne Helsinki-Vantaalla 6. maaliskuuta 2010 kello 10.15, kun Jetfliten Bombardier Learjet 60 -koneen molemmat moottorit sammuivat rullauksen aikana samanaikaisesti. Onnettomuustutkijoiden mukaan syynä sammumiseen olivat normaalit tehomuutokset ja järjestelmän virheellinen toiminta.

Moottorivalmistajalle esitettiin suosituksia varsinaisen syyn etsimiseksi ja korjaamiseksi. Valmistaja sekä Kanadan ilmailuviranomainen kiistivät toimenpiteiden tarpeellisuuden. Operaattorin toiminta oli tutkijoiden mukaan kaiken aikaa moitteetonta.

LJ60_OH-IIILiikelennolle Moskovaan lähdössä ollut Jetflite Oy:n operoima kanadalaisvalmisteinen Bombardier Learjet 60 sai Helsinki-Vantaan lähilennonjohdolta rullausselvityksen ylittää kiitotie 22L, sekä pyynnön jouduttaa kiitotien ylitystä.

Hieman ennen saapumistaan kiitotielle 22L ohjaajat lisäsivät moottoritehoa ja kiitotietä ylittäessään he vähensivät sitä. Tällöin molemmat moottorit sammuivat samanaikaisesti. Koneessa oli tapahtuman aikaan kahden hengen miehistö ilman matkustajia.

Suoritettujen tutkimusten perusteella moottorien sammuminen johtui todennäköisesti moottoreiden polttoaine-ilmaseoksen häiriintymisestä tietyn tehovipujen liikesarjan yhteydessä.

Moottorivalmistaja Pratt&Whitneyn kannalta moottori näytti täyttävän sille asetetut vaatimukset, eikä siinä ollut havaittavaa vikaa. Jostakin syystä sen kuitenkin todettiin 3–5 % todennäköisyydellä sammuvan laihan polttoaine-ilmaseoksen vuoksi, kun tietty tehovivun liike tehdään.

Kyseinen tehovivun liike saatiin määriteltyä seuraavasti: Tehovipu siirretään nopeasti tyhjäkäynniltä suurelle tehoasetukselle. Moottorin yhä kiihtyessä vipu viedään nopeasti takaisin tyhjäkäyntiasetukselle siten, että N2-kierrosluvun saavuttama huippuarvo on 82.1 % ± 0.72 % ja ahtimen vuodatusventtiilit (BOV) avautuvat 0.95 ± 0.15 sekunniksi.

Tutkinnassa ei löydetty täysin yksiselitteistä syytä moottoreiden sammumiseen. Suoritettujen tutkimusten perusteella moottorien sammuminen kuitenkin todennäköisesti johtui moottoreiden polttoaine-ilmaseoksen häiriintymisestä tietyn tehovipujen liikesarjan yhteydessä ja erityisesti Lucas-yhtiön hydromekaanisia yksiköitä (HMU) käytettäessä. Jetfliten kahteen CL60-koneeseen vaihdettiin toisen valmistajan hydromekaaniset yksiköt

 Moottorivalmistaja Pratt & Whitney Canadan mukaan analyysi osoittaa, vaikkakin erittäin epätodennäköisesti (very remotely possible), että PW305A-moottori saadaan tällä tehovivun liikkeellä sammumaan ilmassa. Valmistaja toteaa, että kahden moottorin yhtäaikainen sammuminen ilmassa on erittäin epätodennäköistä (very remote to improbable).

Kyseisessä tilanteessa moottorit eivät vaurioidu ja ne saataisiin käynnistettyä uudelleen automaattisesti tai viimeistään miehistön toimesta. Maassa tapahtuva sammuminen puolestaan ei pysäytä konetta, eikä estä koneen jatkamista pois kiitotieltä. Valmistaja toteaa sammumisriskin olevan mitätön, eikä katso sen edellyttävän valmistajalta tai operaattoreilta jatkotoimia.

Sekä Bombardier lentokoneenvalmistajana, että Pratt & Whitney Canada moottorinvalmistajana totesivat useaan kertaan tutkinnan eri vaiheissa, että ilma-alus on lentokelpoinen. Onnettomuustutkintakeskus pitää ongelmallisena valmistajien matalalta vaikuttanutta kynnystä todeta lentokone lentokelpoiseksi, vaikkei tutkittavana olleen tapahtuman syy ollut vielä löytynyt.

Onnettomuustutkintakeskus suositti, että Pratt & Whitney Canada jatkaisi PW305A-moottorityypin ohjausjärjestelmien analysointia löydetyn sammumistaipumuksen syyn (root cause) selvittämiseksi ja poistamiseksi. Transport Canadan toivottiin moottorin tyyppihyväksynnän myöntäjän ominaisuudessa myötävaikuttavan tässä asiassa.

Onnettomuustutkintakeskus suositti myös, että moottorin tyyppihyväksynnän myöntäjä Kanadan ilmailuviranomainen Transport Canada velvoittaisi moottorin valmistajaa selvittämään löydetyn sammumistaipumuksen syyn (root cause) ja esittämään korjaavat toimenpiteet sammumistaipumuksen poistamiseksi.

Pratt & Whitney Canada kommentoi tutkintaselostuksen ensimmäistä turvallisuussuositusta 20.8.2012 Kanadan onnettomuustutkintaviranomaiselle lähettämässään kirjeessä.

Pratt & Whitney Canada vastustaa turvallisuussuositusta ja toteaa: Vaikka tutkinta on osoittanut että ajoittainen moottorien sammuminen maakäsittelyn aikana on mahdollista, ei ole olemassa todisteita väittää, että tietyt maassa suoritetut moottorin sammumiseen johtavat tehovivun liikkeet toistettaisiin lennon aikana.

Ei ole myöskään todisteita siitä, että moottori, lentokoneen eteenpäin suuntautuvasta nopeudesta johtuvan ilmanottoaukkoon tulevan ilman avulla, sammuisi lennon aikana vaikka tietyt tehovivun liikkeet suoritettaisiinkin.

Transport Canada kommentoi 5.9.2012 antamassaan lausunnossa tutkintaselostuksessa annettuja turvallisuussuosituksia. Lausunnon mukaan Transport Canada on työskennellyt läheisessä yhteistyössä Pratt & Whitney Canadan kanssa tutkintaprosessin aikana. Transport Canada on tyytyväinen ja tukee Pratt & Whitney Canadan tekemiä testejä, menetelmiä ja tutkimuksia.

Transport Canada näin ollen katsoo, että turvallisuussuositus Transport Canadan osallistumisesta Pratt & Whitney Canadan tutkimusprosessiin on toteutettu.

Onnettomuustutkinnan mukaan Jetfliten toiminta lentokoneen operaattorina oli tutkijoiden näkemyksen mukaan jatkuvasti ammattimaista ja turvallisuushakuista. Yhtiö on operoinut liikelentoja jo vuodesta 1980 ja sen omistaa suomalainen teollisuuden monialayritys Wihuri.

Jetflite on luopunut Learjet 60-koneista ja  OH-III on nykyisin virolaisen Panaviaticin laivastossa rekisterillä ES-III.



Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostus